Visão da psicologia e impotencia
A Visão da psicologia e impotencia passa pelo diagnóstico e o tratamento da disfunção erétil que sofreram uma verdadeira revolução com a utilização clínica do sildenafila (Viagra), a partir de 1998. Pela primeira vez na história da Medicina, passou a ser possível tratar a disfunção erétil de forma não invasiva, levando à obtenção de ereção absolutamente fisiológica.A psicologia, disfunção erétil e sexualidade são estudados de forma mais abrangentes.
Por outro lado, o efeito do diabetes mellitus, da aterosclerose, do fumo e do álcool no endotélio, terminações nervosas no músculo liso e na trama fibroelástica intracavernosa têm sido intensamente estudado. Mais recentemente, novos inibidores da fosfodiesterase foram desenvolvidos para o tratamento da disfunção erétil, como a tadalafila (Cialis) e a vardenafila (Levitra).
Paralelamente, a terapia gênica tem apresentado, ainda que experimentalmente, resultados bastante promissores, devido à possibilidade de um tratamento realmente curativo da disfunção erétil.
Diagnóstico
Muitas vezes, uma história clínica acurada e um exame físico cuidadoso fornecem todas as informações necessárias para a correta condução do paciente. Porém, em alguns casos, o diagnóstico preciso pode ser difícil e uma investigação mais completa pode ser necessária.
É fundamental salientar que não existe um exame “padrão-ouro”, nem sequer uma padronização universal para os testes de avaliação da disfunção erétil. Assim, é necessário que cada dado obtido seja levado em conta até que possamos, de forma racional, fechar o diagnóstico. Cada vez mais a história clínica assume maior importância nesse diagnóstico.
Importante também é lembrar que todo homem com disfunção erétil apresenta algum tipo de alteração psicogênica. Da mesma forma, todo paciente psicogênico apresenta um problema físico, que é a impossibilidade do pênis ficar ereto, e assim deve ser examinado.
A maioria dos pacientes espera apresentar algum distúrbio orgânico, e são relutantes em aceitar a causa psicogênica da sua impotência e, muitas vezes, torna-se necessária à exclusão de causas orgânicas nesses pacientes.
Já na primeira consulta é possível estabelecer o diagnóstico etiológico e aconselhar a maioria dos pacientes em relação às opções terapêuticas. É muito importante conquistar a confiança do paciente. Uma detalhada história sexual deve ser obtida.
Informações como presença de diabetes, hipertensão, tabagismo, uso de drogas, cirurgias realizadas ou outras doenças concomitantes nos levam a pensar em uma causa orgânica da impotência.
Por outro lado, troca recente de companheira, estresse ou qualquer tipo de alteração emocional importante sugerem causa psicogênica. Sem dúvida, a idade do paciente também é muito importante. Pacientes jovens apresentam mais provavelmente impotência psicogênica, ao contrário daqueles idosos.
Se após cuidadosa entrevista com o paciente não foi possível estabelecer uma forte causa da impotência, devemos prosseguir com a investigação diagnóstica, de forma criteriosa.
Obrigatoriamente, todo paciente deve ter uma dosagem de glicemia, já que a impotência pode ser o primeiro sintoma de diabetes não diagnosticado. Embora a disfunção hormonal seja responsável por apenas cerca de 4% a 5% dos casos de impotência, a testosterona e prolactina séricas devem ser dosadas.
A maioria dos centros mundiais realiza apenas a dosagem de testosterona, acreditando que a hiperprolactinemia só leva a impotência na presença de deficiência da testosterona. Contudo, essa não tem sido nossa experiência, em vários pacientes, até mesmo com hiperprolactinomas diagnosticados pela queixa de impotência, a testosterona era normal. Assim, consideramos fundamental a dosagem da prolactinemia de rotina (Tabela 1).
| Avaliação laboratorial de rotina |
| 1. Glicemia de jejum |
| 2. Testosterona |
| 3. Prolactina |
Na segunda visita, já devemos ter em mente como conduzir o paciente. Nessa visita, um simples aconselhamento psicológico pelo próprio urologista pode solucionar até 15% dos casos de disfunção erétil psicogênica.
Teste da injeção intracavernosa de drogas vasoativas
A injeção diagnóstica de drogas vasoativas intracavernosas deve ser realizada nesta fase. A escolha da droga vasoativa e da dosagem utilizada varia de acordo com a conveniência de cada centro, porém é importante que seja mantido um padrão, até mesmo para que se possam comparar os resultados, pelo menos dentro de cada centro.
A papaverina é uma droga muito barata e eficaz, porém até mesmo uma única aplicação pode causar fibrose dos corpos cavernosos. Além disso, o índice de priapismo é bastante alto. Por isso, temos realizado rotineiramente este teste com 10 mcg de prostaglandina E1 (PGE1). Esta droga praticamente não causa fibrose cavernosa e, graças ao seu metabolismo intracavernoso, reduz consideravelmente o risco de priapismo.
É importante lembrarmos que uma descarga adrenérgica pode inibir o efeito dessas drogas, simulando assim um teste negativo (sem ereção), mesmo em pacientes sabidamente psicogênicos. Por isso, esse teste deve ser realizado num local confortável, com máxima discrição e privacidade para o paciente. A interpretação dos resultados da injeção intracavernosa é subjetiva, mas devemos utilizar três classificações clinicamente úteis (Tabela 2).
| Classificação clínica do teste de injeção intracavernosa |
| 0. Sem ereção |
| 1. Tumescência |
| 2. Ereção plena |
Assim, após período de supervalorização de exames invasivos e sofisticados, a investigação da disfunção erétil se tornou, atualmente, mais criteriosa, levando em consideração a relação custo-benefício para o paciente.
O diagnóstico etiológico da impotência é, muitas vezes, clínico, utilizando alguns poucos exames complementares para ajudar a fechar o diagnóstico. O dado mais importante a ser considerado é a história clínica do paciente. Após cuidadosa entrevista e com auxílio de bom senso, a avaliação laboratorial e o teste de injeção intracavernosa serão capazes de fazer o diagnóstico etiológico correto na imensa maioria dos casos.
Além disso, devemos lembrar que os exames mais invasivos só devem ser realizados se o paciente e o médico estiverem dispostos a realizar algum tipo de cirurgia vascular peniana. Assim, na realidade, a investigação diagnóstica depende do tipo de tratamento que se pretende instituir.
Tratamento da disfunção erétil
No início dos anos 90 ficou claro que as chamadas cirurgias vasculares penianas apresentavam resultados muito pobres, comparáveis ao placebo. Por causa disso, são atualmente considerados procedimentos experimentais, devendo-se reservar sua realização para centros universitários e de pesquisa.
Assim, no momento existem três formas de tratamento da disfunção erétil: drogas inibidoras da 5-fosfodiesterase (tratamento oral), auto-injeção intracavernosa e implante de prótese peniana.
Recentemente, essas formas de terapia foram classificadas em tratamentos de primeira, segunda e terceira linhas. É importante ressaltar que qualquer dessas formas de terapia pode tratar a impotência de qualquer etiologia, e que não devemos confundir terapia de primeira linha com primeira opção de tratamento.
Embora na imensa maioria dos casos a terapia de primeira linha, com a utilização da sildenafila, tadalafila ou vardenafila realmente constitua a primeira opção terapêutica, em casos mais graves, a primeira opção pode e deve ser um tratamento de segunda ou até mesmo de terceira linha, com alto índice de sucesso.
1- Tratamento (oral) de primeira linha: Inibidores da 5-fosfodiesterase
Uma nova classe de drogas, os inibidores da 5-fosfodiesterase, que são vasodilatadores, tem apresentado índice de sucesso superior a 80% no tratamento da impotência de várias etiologias.
Estas drogas agem impedindo que a 5-fosfodiesterase, presente no corpo cavernoso, transforme o GMP cíclico em GMP, levando assim a ereção. A sildenafila foi à primeira droga desenvolvida, com ótimos resultados e efeitos colaterais muito discretos. Deve ser ingerida uma hora antes da relação sexual.
Embora sua meia-vida seja relativamente curta, o que gerava ansiedade e insatisfação em alguns pacientes, alguns estudos, ainda em fase inicial, têm demonstrado uma ação muito prolongada da sildenafila, com um período de ação comparável às drogas mais modernas.
De qualquer forma, recentemente foram desenvolvidos novos inibidores da 5-fosfodiesterase, mais específicos que a sildenafila e com algumas características importantes de ordem prática.
O índice de sucesso de todas essas drogas é semelhante, sempre bastante elevado, porém o tempo de início da ação e a meia-vida das drogas mais modernas são bastante diferentes da sildenafila.
A vardenafila deve ser ingerida meia hora antes da relação sexual e pode apresentar efeito até sete ou nove horas após sua ingestão. Essa droga tem apresentado papel de destaque no tratamento da disfunção erétil, principalmente nos pacientes submetidos a prostatectomia radical para a cura do câncer da próstata.
Ao contrário, a tadalafila deve ser ingerida 3 horas antes da relação sexual e, graças à sua longa meia-vida prolongada de 17,5 horas, apresenta ótimos resultados até mesmo 36 horas após a sua ingestão. Com isso, a segurança e conforto do paciente em relação ao tratamento com os inibidores da fosfodiesterase, em geral, têm sido muito altos, com elevado índice de satisfação dos pacientes.
2- Tratamento de segunda linha – Auto-injeção intracavernosa de drogas vasoativas
A prostaglandina E1 tem se mostrado bastante eficaz, alcançando sucesso em 79% dos casos, independente da etiologia.
Além disso, graças à sua rápida metabolização intracavernosa, a ocorrência de priapismo é inferior a 1% e o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos, causada pela prostaglandina E1, não é freqüente.
O efeito colateral mais importante da PGE1 é a dor no local da sua aplicação, que ocorre em até 40% dos pacientes. Essa dor, de forte intensidade que pode durar até três horas após a aplicação, é a principal causa de abandono do tratamento.
Com o objetivo de aumentar o índice de sucesso da auto-injeção e reduzir o custo do tratamento, várias associações de drogas foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como tri-mix ou solução de Goldstein (Universidade de Boston), é a associação da PGE1, fentolamina e papaverina.
Essa associação de drogas vasodilatadoras e relaxantes do músculo liso cavernoso permitiu a utilização de doses muito pequenas de cada droga, com sucesso superior a 95% dos casos de impotência de qualquer etiologia, praticamente isenta de efeitos colaterais. O priapismo é inferior a 0,5% dos casos e praticamente não existe fibrose dos corpos cavernosos. Além disso, essa associação não causa dor peniana.
3- Tratamento de terceira linha – Implante de prótese peniana
As primeiras próteses penianas utilizadas eram de acrílico rígido, colocadas no tecido subcutâneo do pênis. Porém, este método apresentava complicações graves e muito freqüentes. Por isso, foram rapidamente substituídas por próteses confeccionadas com silicone e colocadas dentro dos corpos cavernosos, o que permitiu uma estabilidade completa das próteses.
Os modelos iniciais eram rígidos, causando ereção permanente, com desconforto óbvio para o paciente.
Somente a partir de 1973, Jonas introduziu as próteses penianas maleáveis, utilizadas até hoje, que consistem num fio de prata revestido por silicone.
Esse modelo de próteses maleáveis proporcionou maior conforto para o paciente, conciliando uma ereção plena com ótimo resultado cosmético. Desde então, esse modelo de próteses penianas evoluiu bastante.
Atualmente, essas próteses apresentam desenho e composição que se mantêm fixas, em flexão ou ereção, modelando adequadamente o pênis na posição desejada. Dessa forma, o paciente reassume sua vida sexual normal, sem perda da espontaneidade e de suas atividades cotidianas.
Quase simultaneamente foram desenvolvidas as próteses penianas infláveis, que sofreram uma evolução ainda mais marcante que as maleáveis. As próteses infláveis são constituídas por mecanismos hidráulicos contidos por silicone. Os cilindros dessas próteses se expandem em diâmetro, levando a ereção plena.
Assim, hoje dispomos de dois tipos de próteses infláveis, de dois ou três volumes. As próteses de dois volumes são compostas pelos cilindros e um reservatório que também funciona como bomba para encher os cilindros. Por outro lado, nas próteses de três volumes o reservatório e a bomba se constituem em compartimentos distintos. (Figura 2)
A decisão do tipo de prótese a ser utilizado em cada paciente deve ser baseada, ao lado do aspecto econômico, nos seguintes fatores:
- Ø Condição clínica do paciente;
- Ø Anatomia peniana;
- Ø Hábitos do paciente;
- Ø Expectativas do paciente e de sua companheira em relação à cirurgia;
- Ø Experiência do urologista.
O índice de sucesso da cirurgia de implante de próteses penianas é muito alto, atingindo 90% com as próteses maleáveis e 85% com as infláveis.
4- Tratamentos alternativos
· Vacuoterapia: apesar de ter sido largamente utilizada no passado, desde o surgimento do sildenafil (ViagraÒ) essa terapia foi totalmente abandonada.
· Cirurgias vasculares penianias: depois de um período de superutilização dessas cirurgias no início dos anos 80, as “ligaduras venosas” e a revascularizações penianas foram consideradas, já no início dos anos 90, procedimentos experimentais, devido aos seus resultados muito pobres.
Na realidade, os resultados, a médio prazo, de qualquer tipo dessas cirurgias são comparáveis ou em muitas casuísticas, inferior ao placebo. Numa série de pacientes com seguimento rigoroso, submetidos a cirurgia para disfunção venoclusiva, obtivemos sucesso em apenas 38% dos casos.
· Dispositivo intra-uretral: a tentativa de se administrar a prostaglandina E1 por via uretral, evitando-se uma injeção intracavernosa é atraente. Embora um estudo pioneiro tenha relatado 65% de sucesso com a PGE1 intra-uretral, esses resultados não têm sido reproduzidos. Mesmo utilizando-se doses altas, como 1.000 mcg intra-uretral, parece que o índice de sucesso é de cerca de 40%. Além disso, uma grande parte dos pacientes refere ardor muito importante, com uretrorragia em 29% dos casos.
Doença de Peyronie
A doença de Peyronie também é considerada uma disfunção erétil. Caracteriza-se pela formação lenta e freqüentemente dolorosa de uma placa fibrosa que envolve o tecido cavernoso. Geralmente essa placa leva a uma deformidade peniana e algum grau de disfunção erétil.
O diagnóstico da doença de Peyronie tem se tornado muito mais freqüente recentemente, porém esse aumento pode refletir muito mais a busca dos homens por tratamento do que um aumento real da incidência dessa doença.
De qualquer forma, a incidência aumenta de acordo com a idade, de 4,3 por 100.000 homens entre 20 e 29 anos até o pico de incidência de 66 por 100.000 homens entre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes se encontram entre os 40 e 60 anos de idade.
Os sintomas da doença de Peyronie são: presença de placa ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dor peniana e disfunção erétil.
Embora a exata etiologia da doença de Peyronie ainda seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a relação sexual são aceitos como a causa mais provável.
Contudo, existem fortes evidências de uma predisposição genética para a doença de Peyronie. Em cerca de 2% dos pacientes existe história familiar da doença, associação com síndrome de Dupuytren (fibromatose palmar) em até 20% ou associação com doenças auto-imunes.
Diagnóstico
Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é importante e interfere na ereção. O paciente também pode referir flacidez peniana distal à placa, com o segmento proximal sem alterações.
O tratamento oral com vitamina E, colchicina, aminobenzoato de potássio (PotabaÒ) e tamoxifeno tem demonstrado pouco sucesso, comparável aos resultados com placebo.
Tratamento cirúrgico:
1- Técnicas de encurtamento do pênis
· Cirurgia de Nesbit: consiste na correção da curvatura peniana com o encurtamento do lado oposto à curvatura do pênis. Esse encurtamento é obtido através da excisão de elipses ou da plicatura da túnica albugínea do pênis. A cirurgia deve ser realizada somente após a estabilização da curvatura e tem apresentado cerca de 75% de sucesso.
Recentemente, temos realizado uma outra variação técnica da cirurgia de Nesbit, conhecida como múltiplas plicaturas paralelas. Esse procedimento consiste na realização de uma série de três a cinco plicaturas paralelas na túnica albugínea contralateral ao ponto de maior curvatura do pênis, sem a excisão de uma elipse da túnica albugínea. Essa técnica tem permitido um encurtamento menor do pênis.
2- Técnicas de manutenção do comprimento do pênis
A grande vantagem dessas técnicas é que não levam a um encurtamento do pênis, o que as torna muito atraentes.
· Excisão e substituição da placa de Peyronie: esse procedimento consiste na remoção completa da placa de Peyronie e sua substituição por enxertos autólogos ou sintéticos. A região exposta pela remoção da placa pode ser recoberta com “fascia lata”, veia safena ou por materiais sintéticos como goretexÒ ou dacronÒ.
Contudo, essas técnicas apresentam alto índice de complicações, representado principalmente pelo aparecimento de disfunção erétil após a cirurgia, que pode ocorrer em 60% a 100% dos pacientes operados, dependendo da técnica utilizada e da dimensão da placa de Peyronie.
3- Terapia extracorpórea por ondas de choque de alta energia
À semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais, essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso no tratamento da doença de Peyronie.
O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qualquer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um aparelho de litotripsia, que permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.
O tratamento se constitui de três sessões de ondas de choque, com duração média de 40 a 60 minutos. A análise dos resultados iniciais revelou índice de sucesso de cerca de 70%, sem nenhuma complicação. A maioria dos pacientes referiu também uma melhora na qualidade das ereções.
Assim, apesar da pequena experiência com a terapia extracorpórea por ondas de choque de alta energia na doença de Peyronie, devido às suas características não invasivas, à inexistência de complicações importantes e aos ótimos resultados precoces, o método merece atenção especial, devendo ser lembrado no tratamento de pacientes que não desejam realizar cirurgia.