O tratamento cirúrgico ainda é o “gold standard” para HPB. É usado, como tratamento inicial para a HPB ( Hiperplasia Prostática Benigna ), quando existem sintomas mais graves ou complicações causadas pela HPB.
Tratamento cirúrgico para Hiperplasia Prostática Benígna
A escolha do acesso cirúrgico (cirurgia aberta ou endoscópica) e da fonte de energia (eletrocautério ou LASER) são decisões técnicas, baseadas no volume prostático, preferência individual do cirurgião e comorbidades do paciente.
Dentre os vários métodos cirúrgicos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a cirurgia aberta, seja por via trans-vesical ou por via retro-púbica. Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realizadas por RTU, que apresenta como vantagens, maior conforto para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão cutânea e menor tempo de hospitalização. Deve ter uma duração máxima em torno de 90 minutos, a partir dos quais aumentam consideravelmente os riscos de intoxicação hídrica por causa da grande absorção de água livre que ocorre pelo urotélio vesical.
Próstatas acima de 60 g são usualmente contra-indicadas à RTU devido ao tempo gasto para a ressecção. Obviamente este limite é variável conforme a habilidade do cirurgião. Com o desenvolvimento de aparelhos de ressecção cada vez mais precisos e com melhor definição de imagem, assim como de bisturis elétricos de maior voltagem, a RTU tornou-se um procedimento cada vez mais seguro.
A cirurgia aberta é a melhor opção para tratamento de próstatas grandes e atualmente é opção de tratamento eficiente e segura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada é a transvesical. Os pacientes têm permanecido internados até dois dias após a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao sétimo dia pós-operatório.
A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por via transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. São realizadas duas ou três incisões, às 5, 7 e 12 horas. Dessa maneira, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus da loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo.
Da mesma forma que a terapia medicamentosa ou opções minimamente invasivas, o paciente deve estar ciente dos riscos e benefícios do tratamento cirúrgico.
Tratamentos minimamente invasivos
Os procedimentos minimamente invasivos fornecem outro modo atraente de manejar a HPB sintomática. Em geral estes métodos são mais efetivos do que a terapia medicamentosa, porém menos eficazes em comparação com a ressecção trans-uretral da próstata.
Termoterapia trans-uretral com micro-ondas (TUMT), cuja efetividade reside na termo-ablação do tecido prostático obstruído, eleva a temperatura intra-prostática a 45 –70 graus centígrados, causando necrose de coagulação e subseqüente cavitação no interior do parênquima prostático. Adicionalmente, a destruição de neuroreceptores alfa-adrenérgicos diminuiria a tônus muscular liso capsular.
A ablação prostática através de agulha trans-uretral (TUNA) utiliza radiofreqüência intersticial com agulhas guiadas através da uretra com controle cistoscópico e colocadas nos lobos laterais, causando necrose de coagulação, com a temperatura no tecido obstrutivo atingindo cerca de 80 a 100 graus centígrados com a formação de cavidade com cerca de 1 cm. Estas eventualmente, coalescem, criando cavitações no parênquima prostático. O procedimento é realizado com anestesia local e o paciente ideal é aquele que apresenta uma próstata menor de 60 gramas com aumento predominante dos lobos laterais. Seus resultados parecem ser superiores à medicação e semelhantes a TUMT.
As endopróteses uretrais (stents) são dispositivos metálicos ou de poliuretano colocados na uretra prostática por via endoscópica com controle fluoroscópico. Quando expandidos na uretra aliviam parcialmente a obstrução e, dentro de algumas semanas são cobertos pelo epitélio uretral normal. Em geral os pacientes submetidos a este tipo de tratamento estão em retenção urinária, possuindo comorbidades severas, não estando aptos a nenhum outro tipo de tratamento. O uso de stents uretrais está associado a complicações significativas como incrustações, infecções, dor crônica. e falhas por migração ou re-obstrução.