Hematúria; suas causas e tratamentos

 

A hematúria é a presença de sangue na urina que pode ser macroscópica ou microscópica. A hematúria é uma das causas de consultas de urgência em urologia. Obriga o médico a fazer uma pesquisa total com o paciente, pois a mesma tem origem das mais variadas. Em homens acima de 50 anos, a hematúria é sinal de lesões graves. Os tipos de hematuria não estão relacionadas ao tipo de lesão que a causa, podendo a mesma doença causar um ou outro tipo.

 

A presença de urina vermelha, nem sempre traduz a presença de sangue. Alguns alimentos podem levar à colocação vermelha, tais como beterraba, drogas,  por exemplo a rifampicina e algumas outras substâncias. ( Quadro I ).

 Quadro I – Causas de urina escura ou falsa hematúria.

 

ETIOLOGIA

 

Embora na maioria dos casos a micro-hematúria e a hematúria macroscópica tenham origem  no sistema genito-urinário, existem outras  fontes de  sangramento que devem ser lembradas. Pode haver uma doença sistêmica, como uma discrasia sanguínea ou coagulopatia responsável pela presença  de sangue na urina.

 

Em pacientes submetidos a anticoagulação, sua facilidade de sangramento e hematúria não deve ser ignorada e atribuída a um mau controle dos tempos coagulação. Entre 60% e 80% dos pacientes com hematúria macroscópica que usam anticoagulantes podem ter lesões urológicas significativas.

 

Há também causas nefrológicas de hematúria: alguma forma de nefrite e glomerulonefrite pós-estreptocócica, doença de Berger. Também deve ser lembrado que hemácias dismórficas são vistas nas doenças glomerulares.

Quase todas as doenças urológicas podem produzir hematúria, em estágios mais ou menos avançado de sua evolução. As mais comuns são relacionadas com cálculos urinários que respondem por aproximadamente 20% das hematúrias.  Neste caso, há uma história típica de dor aguda no flanco, ou fossa ilíaca, que pode irradiar ao longo da rota do trato urinário, produzida pela passagem do cálculo através dele, e que quando é acompanhada por hematúria é um quadro típico.

 

Às vezes a presença de um cálculo na urina pode causar hematúria indolor. Nestes casos, a radiografia simples de abdome pode revelar a existência de cálculos, embora uma avaliação adicional deva ser feita com outros exames,  como já visto.

 

As neoplasias do trato urinário são responsáveis por cerca de 15% das hematúrias, sendo a queixa de aproximadamente 30% dos tumores renais, 60% dos tumores uroteliais do trato superior e 84% dos tumores da bexiga. Tipicamente, os tumores da bexiga apresentam  hematúria mesmo se o tumor envolve o trígono, podendo ser visto como um dos sintomas urinários irritativos.

 

Quando o tumor corresponde a um carcinoma de células renais, além de hematúria pode ocorrer dor surda, contínua, no flanco e outros sintomas gerais.

 

Também o carcinoma da próstata e da uretra podem causar hematúria e pode ser acompanhado de síndrome obstrutiva urinária. Os tumores da uretra podem causar hematúria inicial, antes da micção.

 

Cistite hemorrágica pode ser considerada como causa de sangramento difuso do urotélio e podem ter múltiplas causas, aparecendo em 25% dos casos. Pode estar relacionada com alguma forma de quimioterapia sistêmica ou radioterapia pélvica. No entanto, na maioria das vezes é devido a infecções virais, bacterianas ou fúngicas da bexiga.

 

Na hiperplasia benigna da próstata podem aparecer 10% dos casos de hematúria, na maioria das vezes acompanhado de sintomas obstrutivos. Devemos ter precauções ao atribuir apenas a hiperplasia uma hematúria sem ter em mente outras causas. Cerca de 1% dos pacientes submetido à litotripsia por ondas de choque podem apresentar complicações hemorrágicas. Em geral, esta é auto-limitada e deve ser explicada ao paciente

 

QUADRO II – Causas de hematúria nefrológica.

Primaria	Nefropatia mesangial por IgA (Enfermedade de Berger).Glomerulonefrite proliferativa difusapos-estreptocócica.Glomerulonefrite rapidamente progressiva.Glomerulonefrite membrano-proliferativa. Glomerulonefrite proliferativa mesangial. Glomerulonefrite focal e segmentaria.
Secundaria	Lupus eritematoso sistemico.Púrpura de Schonlei- Henoch.Síndrome de Godpasture.Vasculites.Microangiopatía trombótica. Endocardite y sepsis. Amiloidose.

 

 

QUADRO III – Hematúria de causa urológica

Origem renal	Tumores ( carcinoma renal, tumor Wilms, angiomiolipoma,..)LitiaseRim [policisticoPielonefrite bacteriana agudaTuberculose e outras infecções crônicas
Origem ureteral	LitiasisTumoresUreteritis
Origem vesical	Cancer de bexigaCistite infecciosaCistite por irradiaçãoCistite por quimioterapiaSchistosoma haematobium Litiase Hematuria “ex vacuo” Endometriose Corpos esttranhos Traumatismos (hematúria del jogging)
Origem prostática	Hiperplasia benigna de próstataCarcinoma de próstataProstatite aguda e crônica
Origem uretral	Carúncula uretralUretrite aguda ou crônicaCorpos estranhosCondiloma acuminado

Os pseudo aneurismas e fistulas artério-venosas podem ser causa de hematúria e podem ser diagnosticadas com uso de Doppler, uma arteriografia ou angio ressonância, podendo se fazer a embolização do vaso sangrante como terapêutica.

 

Na maioria dos estudos realizados sobre hematúria, em 20% dos pacientes não foi encontrada a causa da hematúria. A hematúria benigna idiopática é uma doença  hereditária autossômica dominante,  não se  encontrado causas de hematúria e podendo ser recidivante, embora geralmente com pouca  importância.

 

AVALIAÇÃO DA HEMATÚRIA

 

O primeiro passo para avaliar a importância da hematúria é determinar a gravidade do quadro. Em casos graves, nós encontramos o paciente pálido, com sudorese, queixando-se dor hipogástrica e com dificuldades à micção. É uma prioridade, nestes casos,   determinar o estado hemodinâmico. Em fístulas arteriovenosas ou artério-caliceal, o

sangramento pode levar o paciente a um estado de choque hipovolêmico e levar a risco de vida. Nestes casos, assegurar a estabilidade hemodinâmica é fundamental.

 

 

DIAGNÓSTICO    

 

A prioridade é estabelecer o diagnóstico da hematúria antes de tomar qualquer atitude curativa. Pode ser fácil quando o sangramento é claro e há coágulos.

 

Ela tem sido tradicionalmente definida como hematúria inicial, total ou terminal. Claramente, esta distinção só tem maior interesse se for um hematúria macroscópica e muitas vezes não se aplica à mulher. O sangue na  hematúria inicial ocorre no estágio inicial da micção, após o qual o fluxo de urina aparece claro e   recupera  sua cor normal.

 

Na hematúria total, o sangue aparece em toda a micção, e a causa do sangramento é geralmente acima do colo da bexiga, como na cistite hemorrágica ou sangramento das vias urinárias superiores. Na hematúria terminal, o fluxo de urina é claro até o final da micção, quando então a urina hematúrica é expelida. Nestes casos, o origem é geralmente no colo da bexiga ou uretra prostática.

 

O exame físico deve incluir inspeção da genitália externa para verificar se há condilomas, corpos estranhos ou cálculos na uretra, carúncula ou presença de sangramento vaginal. A palpação da bolsa escrotal e seu conteúdo com presença de uma epididimite pode ser direcionada para o diagnostico de uma infecção urinária, como causa do sangramento.

 

Também é importante a palpação abdominal para procura de nódulos ou massas (hidronefrose, rins policísticos, pionefrose, carcinoma renal) e para a presença de um bexigoma no hipograstro. Um toque retal deve ser feito para analise da próstata e da região prostática.

 

A comprovação da presença de sangue será feita pelo exame de urina, com o tipo e a sua quantificação. Caso seja encontrada piúria isolada com culturas persistentemente negativas, a tuberculose do sistema urinário  deve ser considerada.

 

A presença de cilindros no sedimento e proteinúria sugerem doença renal de origem parenquimática. Proteinúria em um baixo grau é sempre possível em hematúria, mas quando é desproporcional, ou seja, mais de 2-3 gramas de proteinúria, deve-se pensar em um sangramento glomerular.

 

O achado de mais de 80% dos eritrócitos dismórficos (vários tamanhos, formas e conteúdo de hemoglobina) no sedimento urinário, indica a presença de um processo glomerular como causa de hematúria.

 

Uma radiografia ou ultra-som de abdome é provavelmente dos mais úteis do ponto de vista do diagnóstico no pronto-socorro.

 

Junto com a história clínica, exame físico, exames de urina e sangue a radiografia abdominal simples poderia ser o que chamaríamos um estudo básico de hematúria. Os dados obtidos com esses exames podem elucidar uma elevada percentagem de casos, suspeitar a localização da hematúria e a origem da doença urológica responsável.

 

O ultra-som também tem proporciona grande chance de diagnóstico, com ausência de efeitos colaterais e desconforto para o paciente. Outras técnicas de imagem, tais como a urografia intravenosa e tomografia computadorizada podem fornecer informações valiosas tanto do ponto de vista morfológico como funcional, mas as indicações no contexto de urgência são limitadas.

 

A endoscopia da bexiga, embora possa ser de grande ajuda para o diagnóstico final da  hematúria, não é um método de exploração inicial, especialmente por ser invasiva. Finalmente, temos a angiografia renal, que é mais terapêutica do que diagnóstica e é limitado à hematúria pós-traumática renal ou de origem vascular.

 

TRATAMENTO

 

O tratamento da hematúria será etiológico na medida do possível. Mas antes de qualquer diagnóstico ou terapêutica ser necessária, como se referiu mais acima, devemos avaliar o impacto da mesma na hemodinâmica do paciente. Geralmente uma hematúria que não causa anemia não teria, a priori,  necessidade de internação e tratamento hospitalar, podendo ter tratamento  ambulatorial.

 

Note-se, também, que o paciente que teve a cessação da hematúria, não significa que teve sua cura ou desaparecimento do processo sendo necessário maiores pesquisas.

Caso haja necessidade de maiores cuidados, uma irrigação vesical deverá ser instalada para lavagem continua da bexiga e retirada de coágulos que possam levar à retenção urinária e piora do quadro.

 

Conclusão: Vimos que as doenças urológicas, devido ao seu comprometimento de órgãos importantes, devem ter um tratamento o mais r[apido possível, sendo que deveos ter em mente a possibilidade de termos que lanças mão de cirurgias para o complemento do tratamento clinico.