O escroto agudo é uma síndrome caracterizada principalmente pela dor escrotal de início abrupto e geralmente acompanhada por outros sintomas e sinais, dependendo de sua etiologia, tais como vermelhidão escrotal, náuseas, inchaço da região genital, vômitos, sintomas urinários e outros de menor magnitude que nos ajuda em direção ao diagnóstico.
É um motivo freqüente de consulta em pronto socorro sendo que a causa mais comum da síndrome em adultos é a orquiepididimite e a torção testicular, na fase pediátrica.
Este último quadro representa uma verdadeira emergência e um erro ou atraso no diagnóstico pode levar à perda do testículo, e assim causar um impacto na fertilidade e ainda levar à potenciais implicações médico-legais.
O maior problema, portanto, é o diagnóstico. Uma vez estabelecido, não existe dúvidas sobre o tratamento.
ETIOLOGIA
As principais causas do escroto agudo são a torção testicular, ou do apêndice testicular, e a orquiepididimite, que em conjunto são responsáveis por 95% dos casos. Outras causas podem ser orquite, epididimite, hidrocele infectada, tumores testiculares acompanhados de complicações, infarto testicular, trombose venosa de cordão espermático, hérnia inguinal encarcerada em escroto, edema escrotal idiopático e gangrena de Fournier.
A torção testicular e considerada uma emergência cirúrgica, pois se o tratamento não for estabelecido nas 4 a 6 horas do inicio do quadro, haverá um infarto testicular. Embora os termos de torção testicular e torção do cordão espermático são usados como sinônimos, a torção testicular é na verdade rara, ocorrendo mais a torção do cordão.
Do ponto de vista fisiológico, a torção leva a uma parada no retorno e com conseqüente congestão venosa, com edema, o que causa maior dificuldade circulatória e obstrução da circulação local, que por sua vez, motivam a isquemia local, sangramento e posteriormente a perda da gônada.
Embora possa aparecer em qualquer idade, a torção é mais comum durante a adolescência, entre os 12 e 18 anos. A incidência é estimada em 1 entre 4.000 homens com menos de 25 anos. Um segundo pico de incidência ocorre durante o período neonatal, sendo esta do tipo de torção predominante extravaginal.
Os fatores predisponentes que favorecem o quadro são: gobernaculum longos ou ausentes, mesórquio redundantes ou em falta. A mais comum das anormalidades anatômicas é quando a vaginal circunda completamente o testículo e epidídimo, impedindo a união do epidídimo à parede escrotal, levando à deformidade em “badalo de sino”. O inicio da rotação está associada a exercícios físicos, traumas intensos sobre o escroto ou relações sexuais. Existe ainda um grande numero de torções que acometem o individuo durante o sono, o que parece estar associado à contração do cremaster.
A dor é o principal sintoma do problema. O início é tipicamente agudo, intenso e geralmente, localizada no escroto, mas também pode estar irradiando para a região inguinal, parte inferior do abdome, simulando apendicite aguda, cólica renoureteral ou gastroenterite. A dor pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. Geralmente a febre não aparece antes de haver necrose testicular.
Às vezes, a torção se resolve espontaneamente, o que explica a alta freqüência de episódios prévios.
Ao exame físico, o hemi-escroto geralmente tem sinais de inflamação, na dependendo da evolução do tempo, vermelhidão e edema importante. O testículo apresenta-se mais alto que o contralateral. Após a história clínica e exame físico há casos em que não há dúvidas sobre o diagnóstico de torção testicular, mas em casos com evolução mais lenta, a exploração física pode ser muito difícil devido ao edema e inchaço local, sendo necessário o uso de exames subsidiários.
O padrão ultra-sonografico testicular apresentado na torção é variável. A diminuição da ecogenicidade é mais freqüentemente encontrada. O Doppler ultra-som permite a visualização intra escrotal da anatomia e vascularização e pode distinguir as áreas normais, aumento ou ausência de fluxo vascular intra-testicular. Esta é uma técnica de imagem não invasiva, mais rápido para executar e para muitos autores a sensibilidade é de 80-90% e especificidade de 100%. A ausência de fluxo sanguíneo é típica da torção, enquanto a hiper-vascularização sugere lesões inflamatórias. Portanto, em casos duvidosos e, quando esta técnica está disponível, é o exame de diagnóstico de escolha. No entanto, também pode ter resultados falsos negativos em pequeno numero de casos.
O Uso de diagnostico por medicina nuclear tem alta especificidade (95%) e sensibilidade (80%), no entanto não é disponível em todos os prontos socorros ou hospitais.
Pelo descrito, quando há uma suspeita clinica, mesmo com exames duvidosos, a exploração cirúrgica precoce é obrigatória.
Quanto ao tratamento, uma vez estabelecido o diagnóstico, deve ser tentada a redução manual, uma vez que é o mais rápido para restaurar o fluxo testicular. O sucesso da tentativa pode ser verificada pelo US-Doppler.
A orquipexia deve ser realizada para evitar novo episódio e deve ser bilateral, já que a anomalia anatômica predisponente à torção é bilateral em mais de 50% dos casos. Cerca de 5 a 30% dos testículos que não são fixados sofrem novo episódio de torção.
Há uma relação clara entre o inicio do quadro e a necrose do testículo, quando da torção. Além de 24 horas, há necrose ao redor de 100% dos casos. Em resumo, o atraso no diagnóstico é a principal causa dos resultados desfavoráveis no caso de torção testicular e o clínico deve estar atento nos casos de escroto agudo para ter o diagnostico definitivo o mais breve possível.
Orqui-epididimite é a causa mais comum de escroto agudo, principalmente após os 17 anos de idade. Sua patogênese está associada à infecção ascendente após a colonização bacteriana ou infecção da próstata, bexiga ou uretra. A via linfática e hematogênica são menos freqüentes. Quanto à etiologia, os organismos prevalêntes dependem da faixas etárias. Em Homens com menos de 35 anos, dominam as doenças sexualmente transmissíveis (DST), especialmente aquelas causadas por Chlamydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoae. Em homens idosos e crianças a gênese mais freqüente é a Escherichia Coli. Um pequeno grupo pode ser devido a doenças sistêmicas, como a tuberculose, brucelose ou criptococosis.
Uma causa de epididimite não infecciosa é o tratamento com amiodarona (antiarrítmico). Não responde aos antibióticos, afeta somente a cabeça do epidídimo e muitas vezes melhora com adaptação das doses do medicamento.