Cólica Renal – Cálculo Renal ou Pedra nos Rins

A cólica renal geralmente causada por calculo renal oou pedra nos rins  é uma urgência urológica freqüente, que se comporta como uma das formas mais angustiantes de dor no ser humano, necessitando um rápido diagnóstico e tratamento.

É causada por uma obstrução ureteral aguda, parcial ou completa, sendo na maioria das vezes originada por um cálculo ( pedra ).  Mais de 12% da população geral sofrerá uma cólica renal durante sua vida, sendo a taxa de recorrência  de cerca de 50%.

Nos últimos anos o diagnóstico e tratamento da cólica renal aguda mudaram com a introdução de novos métodos  diagnósticos,  que pode determinar com alta confiabilidade  a causa obstrutiva, podendo estabelecer ainda a estratégia terapêutica mais adequada para a resolução do problema.   .

A freqüência da cólica  é maior na parte da manhã e durante as estações quentes,  por menor débito urinário noturno e situações com maior perda insensível de líquidos, tal como sudorese intensa.

Estudos epidemiológicos mostram   que os homens caucasianos  têm a maior incidência do problema, seguido de homens e mulheres americanos negros . Pelo menos  25% dos pacientes com cólica renal recorrente têm uma história de urolitiase em  família.

 

FISIOPATOLOGIA DA CÓLICA RENAL

O aumento súbito da pressão intraluminal devido à obstrução ureteral aguda, deflagra a interpretação nas terminações nervosas, levando a dor reno-ureteral. Além disso, há movimentos espasmódicos das paredes do ureter,  na tentativa de eliminação da obstrução. As dores irradiadas são explicadas pelos metâmeros dos nervos e que leva a apresentar os  sintomas desde a região lombar até os genitais externos. Outros sintomas viscerais freqüentemente associados com a cólica renal (náuseas, vômitos, taquicardia, diminuição do peristaltismo intestinal) são devidos às múltiplas conexões entre o plexo renal, celíaco e o mesentérico.

Importante lembrar que a dor em cólica não é diretamente causado por contrações do ureter   obstruído, e que portanto, o uso de medicamentos anti-espasmódicos vai ter pouco valor no tratamento e também pode ser contraproducente por inibir os  movimentos peristálticos  ureterais e  dificultar ou  retardar a eliminação  da causa obstrutiva.

Felizmente o risco de insuficiência renal definitiva não é estabelecido até várias semanas após haver uma obstrução completa,  causando a parada de filtração glomerular.

 

ETIOLOGIA

Na grande maioria dos pacientes, até 90%, a cólica é devido à obstrução ureteral por litíase aguda. Em 5 a 10% é devida a obstruções ureterais não litíasicas, ou alterações anatômicas congênitas ou adquiridas como por exemplo, síndrome de junção uretero-piélica, presença e eliminação de coágulos renais, necrose papilo-urotelial ou processos neoplásicos. Há também a possibilidade de ser por obstrução ureteral extrínseca, secundária a outros processos abdominais, que comprimem o ureter.

 

DIAGNÓSTICO

A dor da cólica renal geralmente tem inicio súbito, unilateral e muito intenso. Localizada em fossa lombar e ângulo costovertebral na parte inferior da 12 ª costela.  Pode ter  irradiação  ao longo do caminho do ureter, até os genitais externos.

Algumas vezes  pode-se  determinar a posição de um cálculo pela área de irradiação da dor.   Se o cálculo está alojado no ureter superior, a dor irradia para o testículo, pois a inervação deste órgão é semelhante a do rim e porção superior do ureter. Quando o cálculo está na porção média do ureter direito há dor irradiada para o ponto de McBurney no abdome, podendo mimetizar uma apendicite. No lado esquerdo pode parecer diverticulite ou outra doença do cólon descendente ou sigmóide. Quando o cálculo se aproxima da bexiga, causa inflamação e edema do meato ureteral, aparecendo então sintomas de irritabilidade da bexiga (frequência urinária aumentada e urgência miccional).

Na história clínica,  devemos nos concentrar mais no quadro geral,  pesquisar  a história pessoal e familiar de cólica renal, hematúria aos esforços, expulsão espontânea de  pequenos cálculos, etc. Também pode haver  fatores predisponentes para urolitíase, como imobilização prolongada, doença com sintomas ósseos (hipertireoidismo, Doença de Paget, sarcoidose, mieloma, etc.) .

Além disso, certos tratamentos médicos podem ser responsáveis por cálculos metabólicos, tais como: quimioterapia, uso de vitamina D e cálcio,  e cálculos de cálcio por uso de furosemida, inibidores de anidrase carbônica em cálculos de fosfato de cálcio,  ou cálculos induzida por drogas (triantereno, sulfonamidas, nitrofurantoína, indinavir).

Na maioria das cólicas renais há hematúria macro ou microscópicas, mas em até 33% dos casos está  ausente.  Esta ausência  não esta relacionada com o grau de obstrução ou o tamanho e a localização dos cálculos, como mostrado por diferentes autores.

Os exames de imagem  permitem  acelerar o diagnóstico. A radiografia abdominal simples, mais rápida e fácil de fazer,  detecta os cálculos com uma sensibilidade variando de 45 a 59%, de modo que sua utilidade é limitada.

A ultra-sonografia abdominal é um método não invasivo, rápido, portátil, repetível, relativamente barato e que não utiliza radiação ionizante ou material contraste. Pode fornece informações sobre o estado do sistema urinário acima da obstrução, mostrando o grau de ectasia da parte pielocalicial do rim.

Há casos de litíase urinária na qual se necessita o uso de Urografia excretora para analise, apesar de hoje este exame estar quase em desuso, pela existência de outros exames.

A tomografia computadorizada helicoidal sem contraste,  tem se mostrado o melhor exame para   a avaliação da cólica renal, com uma sensibilidade de até 98% e especificidade de 100% .  Com seu uso, podem ser vistos  pequenos cálculos, incluindo radio transparentes e se o calculo é pequeno o suficiente para não ser identificado, há muitos sinais indiretos da obstrução que são apresentados pelo exame.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A cólica renal, especialmente em suas formas atípicas, podem mimetizar muitas outras condições clínicas, como: pielonefrite aguda, embolia renal, infarto renal, torção de testículo, gravidez ectópica ovariana, salpingite, apendicite aguda, obstrução intestinal, diverticulite, pancreatite aguda, dissecção ou ruptura do aneurisma de aorta abdominal.

 

TRATAMENTO

O tratamento conservador é considerado a primeira linha de tratamento, sendo que dois terços dos cálculos ureterais são expulsos espontaneamente dentro de 4 semanas.  Um cálculo ureteral que não foi expulso depois de 1 a 2 meses,  é improvável ser eliminado por si só.

Os objetivos primordiais do tratamento são:  estabelecer um bom controle da dor e manutenção máxima da função renal.

Os Anticolinérgicos, tais como N-butylbromide hioscina (Buscopan ®) têm sido usados classicamente na cólica renal para induzir o relaxamento muscular liso com a diminuição do espasmo ureteral o que vai contra os mecanismos da dor conforme visto acima. No entanto, seu uso  ainda é generalizado como tratamento adjuvante dos antiinflamatórios não hormonais (AINH) e opióides na crise aguda.

Vários estudos mostram que os AINH proporcionam alívio significativo da dor renal.  Além de seu potente efeito analgésico e antiinflamatório, têm o benefício de agir diretamente sobre a principal causa da dor, inibindo a síntese de prostaglandinas,  e portanto, diminuindo o débito urinário,  reduzindo assim a pressão intra-luminal.  Deve ser evitado o seu uso em paciente com insuficiência renal.

Há ampla evidência na literatura que os opiáceos fornecem uma clara diminuição da dor da  cólica renal aguda. Eles têm a vantagem de baixo custo, facilidade de ajuste da dose, da alta potência e velocidade de ação, sendo que seu efeito negativo está na  dependência à droga que pode causar. Por outro lado, apesar de sua potência analgésica, não agem sobre a origem fisiopatologica da dor.

Em uma crise de cólica renal aguda são úteis ainda os diferentes medicamentos para controlar os sintomas que acompanham a dor.  Antieméticos, como a metoclopramida, ajuda no controle das náuseas e vômitos causados pela  irritação local do plexo celíaco e mesentéricos e agir como um pró-cinético para evitar a diminuição do peristaltismo que pode ocorrer na fase aguda.

Medicamentos alfa bloqueadores (tansulozina) , usados no controle de hipertrofia benigna da próstata podem ter bons resultados em cálculos da região distal do ureter, como foi demonstrado em vários trabalhos científicos efetuados.

Atualmente não existem estudos sobre qual é a melhor maneira de desbloqueio para facilitar o tratamento posterior do calculo, o que der melhor qualidade de vida para o paciente até a resolução da causas obstrutivas deve ser instituído.

 

Cirurgia  Percutânea para Cálculo Renal

 

 

A cirurgia renal percutânea é a forma menos agressiva de tratamento para cálculos renais grandes e que não podem ser tratados adequadamente pela fragmentação com os aparelhos de litotripsia extracorpórea (LECO).

No passado, o tratamento cirúrgico dos cálculos renais era realizado por grandes incisões, com longos períodos de recuperação. Hoje, a cirurgia percutânea é realizada através incisão de 1 cm na pele da região dorsal, pela qual se colocam aparelhos que vão até dentrpo do rim para a fragmentação das pedras. Isso tem uma recuperação muito mais rápida.

 

Avaliação pré-operatória

 

Alguns exames laboratoriais são importantes no planejamento cirúrgico, como cultura de urina, para identificação de possíveis germes; avaliação da coagulação; hemograma e creatinina. Em alguns casos, é necessário o uso de antibióticos já no período pré-operatório.

 

Cirurgia

 

A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Inicialmente é colocado um cateter no ureter, atrtavés da bexiga. A função deste cateter é a injeção de contraste no rim, o que permitirá identificação do cálculo renal e também a verificação da anatomia do órgão.

 

Familiarizado com a anatomia renal do paciente, o urologista punciona o rim com uma agulha fina, introduz um fio-guia e dilatadores. Assim, ele poderá finalmente introduzir o nefroscópio, outro endoscópio que, conectado a uma câmera, permite avaliação da parte interna do rim, localizar o cálculo, fragmenta-lo e retirar os fragmentos com pinças. Ocasionalmente, o cálculo renal é muito volumoso e, para ser completamente retirado, há necessidade de realização de mais de uma punção no rim.

 

O cateter duplo J pode ser utilizado como forma de dreno interno, para impedir que coágulos ou fragmentos de cálculo obstruam o canal do ureter. O paciente recebe alta com o cateter, totalmente implantando dentro do corpo, sem qualquer exteriorização.

 

Pós-operatório

 

Como acima mencionado, a presença de sangue na urina no período pós-operatório é rotineira e não deve trazer preocupação, desde que não muito intensa, com coágulos que podem provocar anemia mais grave. A ocorrência de dor na região lombar ao redor da sonda de nefrostomia é muito comum, porém, é bem tratada e controlada com analgésicos usuais.

 

Náuseas também podem ocorrer. Inicialmente serão oferecidos líquidos e, assim que bem tolerados, a dieta sólida pode ser oferecida.

 

A sonda de nefrostomia geralmente é retirada nos primeiros dias de pós-operatório; com muita frequência há drenagem de urina pela incisão lombar, que pode durar de alguns minutos até alguns dias. Drenagens prolongadas devem ser avaliadas pela possibilidade de obstrução do canal do ureter.

 

A sonda da bexiga também é retirada precocemente e pode haver algum grau de sensação de queimação na uretra durante as micções. A internação geralmente se estende por dois a três dias.

 

Já em casa, é importante fazer repouso, ingerir líquidos e seguir a prescrição médica que consiste de analgésicos e possivelmente antibióticos. A cicatriz deve ser lavada diariamente nos primeiros dias e coberta com curativo simples, pequeno, enquanto houver qualquer secreção; geralmente após dois dias, o corte já estará seco e não há necessidade de curativos adicionais.

 

Se for utilizada drenagem interna com cateter duplo J é muito importante que você agende com seu médico a retirada.

 

Como evitar cálculos no rim

 

O consumo de líquidos é essencial para evitar a concentração de substâncias causadoras da litíase renal

Consumir uma quantidade adequada de água é essencial para manter o corpo saudável. Mas é ainda mais importante quando se trata de prevenir e tratar a pedra nos rins. A hidratação correta é uma das principais formas de evitar a formação desses cálculos, que causam desconforto e, em alguns casos, dor intensa.  .

Eles se formam quando há concentração excessiva de determinados minerais ou sais ácidos – como o cálcio, o ácido úrico e o oxalato – na urina, que acabam por se cristalizar, formando uma pedra. O tamanho varia e pode ir de um grão de areia (mais comuns) a uma bola de golfe (bem raros). Por isso, ingerir bastante líquido é essencial para ajudar a eliminar o excesso dessas substâncias e garantir o bom funcionamento dos rins e a integridade do sistema urinário.

De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia, mais de 13% dos homens e entre 6% e 7% das mulheres podem apresentar pedras nos rins em algum momento de suas vidas. E apesar de atingir pessoas de todas as idades, essa condição é mais frequente na vida adulta e tem um componente familiar significativo. Ou seja, se há histórico de casos na família as chances da doença são maiores.

Os cálculos são de diferentes tipos, sendo classificados de acordo com a composição química. “Alguns têm mais cálcio, outros mais oxalato e outros mais ácido úrico. As características físicas e de imagem são diferentes e por meio de exames podemos identificá–los”.

As principais causas da litíase renal são metabólicas, ou seja, o organismo elimina inadequadamente (a mais ou a menos) diversas substâncias. A ingestão de pouca água também predispõe a problemas. “Uma pessoa com 50 quilos, por exemplo, teria que eliminar 2 litros de urina.

Além dos distúrbios metabólicos (hipercalciúria, hiperuricosúria e hipocitratúria) outras causas podem levar ao quadro de litíase renal, embora sejam menos comuns: uma delas é a acidose tubular renal, resultado de acúmulo de ácido no corpo e inadequada eliminação pela urina. A outra é um tumor na paratireoide, que causa funcionamento irregular dessa glândula, aumentando a quantidade de cálcio na urina.

CASOS ESPECIAIS

A urolitíase é um problema incomum, mas de grande importância, durante a gravidez. Sua incidência é uma em 1.500 gravidezes, sendo mais comum em multíparas e no segundo, e especialmente no terceiro trimestre. Seu diagnóstico nem sempre é fácil e geralmente se manifesta por dor no flanco (90-100%)  e hematúria.

Devido a alterações anatômicas ocorridas durante a gravidez,  pode se manifestar por dor  abdominal (40-56%), o que poderia levar  ao diagnóstico errôneo de apendicite,  diverticulite ou descolamento precoce da placenta.

O tratamento de cólica renal na gravidez é um grande problema porque pode causar parto prematuro e os procedimentos são potencialmente prejudiciais para o feto. Por isso costumamos recomendar tratamentos conservadores temporários.

Analgésicos opiáceos são mais confiáveis e o paracetamol. Os AINH devem ser evitados devido ao risco de fechamento prematuro do canal arterial. Em 50 a 80%  dos casos, o cálculo é eliminado espontaneamente mas quando associado com   sepse ou cólicas, requer tratamento urgente.

A cateterização ureteral, nefrostomia percutânea ou ureteroscopia em mãos experientes, podem ser boas opções terapêuticas. Deve-se ter uma  profilaxia antibiótica em  pacientes grávidas com  cateteres ureterais.