Retenção Urinária Aguda

 

A Retenção urinária aguda (RUA) juntamente com a hematúria, são as emergências urológicas mais comuns.

A Retenção Urinária Aguda ocorre como resultado da obstrução uretral que impede o esvaziamento adequado da bexiga. A obstrução pode resultar de um obstáculo mecânico (hipertrofia benigna da próstata, estenose,  válvula de uretra posterior, etc.) ou o resultado de distúrbios funcionais (bexiga neurogênica).  É a causa mais comum de insuficiência  renal reversível, razão pela qual tem importância especial quanto ao diagnóstico e tratamento.

 

ETIOLOGIA

 

A hipertrofia prostática benigna (HPB) é a causa de retenção urinária aguda mais comum (53%), seguido de impactação fecal (7,5%). Carcinoma da próstata é o terceiro em freqüência, com 7%, seguido pela estenose uretral (3,5%). Bexiga neurogênica, retenção pós-operatório, cálculos e retenção causada por drogas tem incidência de cerca de 2%.

 

As causas da obstrução podem ser localizadas em diferentes níveis da saída da bexiga urinária:

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

 

A obstrução do trato urinário é uma alteração bastante comum em urologia.  Retenção urinária aguda (RUA) juntamente com a hematúria, são as emergências urológicas mais comuns.

 

A retenção ocorre como resultado da obstrução uretral que impede o esvaziamento adequado da bexiga. A obstrução pode resultar de um obstáculo mecânico (hipertrofia benigna da próstata, estenose,  válvula de uretra posterior, etc.) ou o resultado de distúrbios funcionais (bexiga neurogênica).  É a causa mais comum de insuficiência  renal reversível, razão pela qual tem importância especial quanto ao diagnóstico e tratamento.

 

ETIOLOGIA

 

A hipertrofia prostática benigna (HPB) é a causa de retenção urinária aguda mais comum (53%), seguido de impactação fecal (7,5%). Carcinoma da próstata é o terceiro em freqüência, com 7%, seguido pela estenose uretral (3,5%). Bexiga neurogênica, retenção pós-operatório, cálculos e retenção causada por drogas tem incidência de cerca de 2%.

 

As causas da obstrução podem ser localizadas em diferentes níveis da saída da bexiga urinária:

a) causas vesicais e da uretra posterior:

 

• Hiperplasia Prostática Benigna. É, como já mencionado, a principal causa de retenção urinária. Na sétima década de vida é responsável por 50% dos casos.
• Neoplasias da bexiga afetando o colo e até mesmo a uretra. Estes tumores também sangram facilmente e podem causar o bloqueio por coágulos sanguíneos.
• Cálculos na bexiga. Em determinadas posições podem obstruir o colo da bexiga e até passar à uretra onde irão causar a obstrução.
• Esclerose de colo, na maioria dos casos é uma complicação de cirurgia anterior sobre a próstata.
• Carcinoma da próstata. Cerca de 20% dos casos podem avançar localmente, causando retenção urinária.
• Prostatite, hipertrofia de verum montanum e bexiga neurogênica são causas menos freqüentes de obstrução urinária.
• Válvula de uretra posterior, sendo a causa mais freqüente de RUA na infância.

 

b) Causas uretrais:

 

• Estenose de uretra, congênita ou, mais freqüentemente, adquirida. É importante notar que a causa mais comum de estenose uretral em nosso meio são as manipulações sobre a uretra ( cateterismo, endoscopia, etc.). A uretrite ocupa o segundo lugar na etiologia desse processo. Estenoses congênitas são raras, mas podem causar grande distensão de todo o sistema urinário.
• Litíase. Normalmente, quando um cálculo passa pela uretra, pode causar lesões importantes que levam à RUA.
• Neoplasias Uretrais. São raras, embora esta possibilidade deva ser considerada em pacientes idosos com estenose de uretra, que não se conseguem resolver facilmente.
• Fimose extrema, principalmente quando secundária à balanite de repetição e que o  processo de  esclerose também estenosa o meato da uretra. A maioria destes pacientes é diabética e podem não ter seu diagnostico feito anteriormente.
• Drogas alfa-adrenérgicos, anticolinérgicos, neurolépticos e os antidepressivos tricíclicos podem alterar o controle neurológico da micção. Os antagonistas do cálcio e inibidores de prostaglandinas podem levar à diminuição da capacidade de contração do detrusor, podendo desencadear retenção urinária aguda em pacientes com algumas das condições descritas acima,  por desequilibrar o mecanismo de compensação da micção.
• Dor pós-operatória, especialmente quando se trata de cirurgias com incisões abdominais baixas podem levar à retenção urinária em pacientes com qualquer das condições anteriores.

 

 PATOGÊNESE DE RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA EM HIPERPLÁSIA DA PRÓSTATA 

 

Como observado anteriormente, a HPB é responsável por mais da metade dos casos de  retenção urinária aguda.  Após a remoção da sonda em casos de RUA, 70% dos pacientes terão novo episódio de retenção aguda de urina e é altamente provável que requeiram cirurgia para a HPB. De 25 a 30% dos pacientes operados por HPB tiveram um episódio de retenção. Não se demonstrou uma relação direta entre volume prostático e incidência de RUA.

Existem várias causas que desencadeiam a RUA na Hipertrofia Prostática Benigna.

 

1. Infarto no interior da glândula prostática. Causam uma reação inflamatória, dor e edema dificultando a micção. Aparecem em mais de 85% dos casos de HPB operados e que tiveram RUA. Somente há essa alteração em cerca de 3% dos casos de cirurgias sem historia de RUA antes das cirurgias.
2. Estímulos simpáticos, que podem ser causados pela ingestão de alfa-adrenérgicos, estresse e distensão vesical exagerada, causam a contração das fibras musculares do colo da bexiga e da uretra proximal, dificultando o relaxamento para a micção normal. Seria a dissinergia esfíncter-vesical.
3. Quando a bexiga está muito distendida (ingestão exagerada de líquido, álcool, viagens longas, administração de diuréticos) há um  alongamento excessivo das fibras musculares diminuindo a sua capacidade de contração. Isso pode causar um grau variável de estresse, com a estimulação simpática e podendo causar a RUA.
4. Uso de  medicação anticolinérgica determina uma diminuição da capacidade de contração muscular que por si só não é suficiente para levar o paciente a retenção urinária. No entanto, quando há uma HPB compensada, isso pode causar o desequilíbrio e a conseqüente RUA.

 

Clinicamente pode haver um gotejamento contínuo de urina, chamado de incontinência urinária paradoxal. O paciente refere cada vez mais desejo miccional e incapacidade de iniciar a micção.

 

O diagnostico de RUA é muito simples ao exame físico abdominal seguido de interrogatório de sua história.

A gênese do processo tem importância para escolha da técnica de resolução do quadro, se por uso de cateter pela uretra ou supra-púbico.  A escolha da sonda e lubrificação adequada é fundamental para o sucesso da sondagem. Não se deve fazer um esvaziamento muito rápido pela probabilidade de se causar uma hematúria ex-vácuo.  O uso de antibióticos,  posteriormente,  evita quadros infecciosos importantes.

 

QUADRO I – Causas de retenção urinária aguda